国家医保局公布：医用耗材管理暂行办法

      制定国家《基本医保医用耗材目录》，各地必须执行

      6月8日，国家医保局发布《基本医疗保险医用耗材管理暂行办法（征求意见稿）》。

      《征求意见稿》明确指出，国务院医疗保障行政部门综合考虑医用耗材的功能作用、临床价值、费用水平、医保基金承受能力等因素，采用准入法制定《基本医疗保险医用耗材目录》（下称《基本医保医用耗材目录》）并定期更新，动态调整。

      《基本医保医用耗材目录》内医用耗材按规定纳入医保基金支付范围。

      《基本医保医用耗材目录》结构主要包括凡例和目录两部分。凡例是对《基本医保医用耗材目录》的编排格式、名称和编码规范、支付范围等的解释和说明。目录包括编号、功能分类、医保编码、支付范围、计价单位、支付标准、支付标准的确定方法、备注等。

      对于独家产品等的医保支付标准，将通过谈判确定。《征求意见稿》强调，除特别规定外，地方医保部门一律执行国家《基本医保医用耗材目录》，不得擅自调整。

      据了解，本办法所指医用耗材，是指经药品监督管理部门批准，可以单独收费，并且具有医疗保障医用耗材统一编码的医用耗材。医用耗材的医保准入、支付以及相应的管理监督等工作，适用本办法。

      这些耗材，直接调出目录

      根据《征求意见稿》，符合以下条件之一的医用耗材，不纳入目录：

      一、无法单独收费的；

      二、义齿、义眼、义肢、助听器等非治疗性的康复性器具；

      三、计划生育、公共卫生等方面专用的（国家另有规定的除外）；

      四、临床价值不高，可被完全替代的；

      五、国家规定的其他不符合基本医疗保险保障范围的。

      符合以下情形之一的医用耗材，经专家评审后，原则上直接调出基本医保支付范围：

      一、被药品监督管理部门取消注册或备案资格的；

      二、综合考虑安全性、临床价值、经济性等因素，经评估风险大于收益的；

      三、被有关部门列入负面清单的；

      四、通过弄虚作假等违规手段进入医保目录的；

      五、符合国家规定的其他可以直接调出情况的。

      《征求意见稿》显示，根据临床需求、基本医疗保险保障能力、医用耗材产业的发展情况，国务院医疗保障行政部门牵头，定期对《基本医保医用耗材目录》进行评估和调整。

      对于符合直接调出条件的医用耗材，原则上直接调出《基本医保医用耗材目录》。

      这些耗材，医保基金不予支付

      根据《征求意见稿》，目录内医用耗材，具备以下情形之一的，医保基金不予支付：

      一、非疾病诊疗项目使用的；

      二、各种科研性、临床验证性的诊疗项目使用的；

      三、超出合理使用范围的；

      四、其他不符合基本医疗保险支付范围规定的。

      目录内医用耗材，具备以下情形之一的，医保基金和患者均不予支付：

      一、由于耗材自身原因导致使用不成功的；

      二、超出实际植入数量的植入性耗材费用。

      《基本医保医用耗材目录》内医用耗材，须同时符合以下条件，医保基金才予以支付：

      一、以疾病诊断、治疗为目的；

      二、符合在药品监督管理部门注册或备案的适用范围；

      三、符合《基本医保医用耗材目录》限定的支付范围；

      四、由定点医疗机构具有相应资质的医务人员开具（急救、抢救可以适当放宽至非定点医疗机构）；

      五、国家规定的其他条件。

      医保谈判失败的耗材，将调出目录

      《征求意见稿》显示，医用耗材的支付标准是医保基金支付的基准。

      对于独家产品，原则上通过谈判确定首次医保支付标准。谈判成功的，医保部门按照谈判协议确定的支付标准支付。谈判不成功的，不纳入医保支付范围，已被纳入目录的要予以调出。医用耗材的谈判规则另行制定。

      对于非独家产品，原则上通过集中采购确定和调整支付标准。各省级医疗保障行政部门根据国家、联盟和本省（自治区、直辖市）带量采购结果，以类别相同、功能相近医用耗材的较低中选价确定本省（自治区、直辖市）的医保支付标准。

      对于未纳入带量采购范围的医用耗材，由各省（自治区、直辖市）根据目录中支付标准的计算方法确定支付标准。医用耗材医保支付标准的确定规则另行制定。

      医用耗材的具体支付方式、支付比例等原则上由省级医疗保障行政部门或统筹地区确定。支持各地将目录内医用耗材纳入按病种、按疾病诊断相关分组付费等打包支付范围。

      《征求意见稿》要求，公立医疗机构采购的医用耗材都须经过集中采购相应程序在省级集中采购平台挂网后采购。谈判准入的医用耗材在谈判协议期内直接挂网采购。

      另外，对于新上市医用耗材的准入，首先按医保医用耗材编码规则，对新上市的医用耗材进行编码。

      如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码一致，自动属于医保基金支付范围，支付政策和规则与目录内相同编码的医用耗材一致。

      如该医用耗材编码与目录内医用耗材编码不一致，由国务院医疗保障行政部门适时组织专家评审后，确定是否纳入《基本医保医用耗材目录》。