大数据监管上马，重点监测名单出炉

大数据智能监管之下，耗材从采购、转运到使用、结算等多环节的灰色地带都将透明化。

9家医院被查，骨科耗材涉嫌骗保

5月28日，中央纪委国家监委网站发布《湖北武汉聚焦高值医用耗材开展专项整治 狠刹医疗卫生领域不正之风》一文，高值耗材再次被盯上。

文章指出，湖北省武汉市纪委监委驻市卫健委纪检监察组联合市卫健委在监督检查中发现，某市属医院存在部分病例有耗材使用情况但无条码标签录入记录，耗材合格证粘贴数量、实际计费数量与管理部门进货数量不一致等问题，要求其查明原因、限期整改，并举一反三，建立健全长效机制。

此前，武汉市纪委监委深入开展不合理使用高值医用耗材专项整治。专项整治中，该市纪委监委驻市卫健委纪检监察组联合市卫健委成立专项整治领导小组，组织纪检监察、财务审计、临床医疗、设备耗材等领域专家成立监督检查队伍，对20家市属医院及大型企业、民营医院现场进行重点督查评估，发现不合理使用高值医用耗材等问题310个，逐一下发整改通知书并跟踪督办。

此外，该专项整治领导小组督促市医保局对9家医疗机构骨科高值耗材涉嫌骗保问题进行调查，并组织全市7619家定点医药机构开展自查自纠。

据悉，武汉市中医医院建立高值医用耗材目录库，从源头规范采购项目数量，完善供应商管理办法，加强资质审核，建立违规处罚条例和“黑名单”制度。

2023年，全国医用耗材监管将趋严。

国家医保局、最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫健委今年4月发布的《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》中明确，要聚焦重点药品、耗材。运用好现有的监测大数据，对2022年医保结算费用排名靠前重点药品耗材的基金使用情况予以监测，对其他出现异常增长的药品、耗材等，也要予以重点关注，分析其中可能存在的欺诈骗保行为，并予以严厉打击。

据了解，国家医保局已经印发了《骨科高值医用耗材专项检查工作指南（2023版）》、《冠状动脉介入治疗专项检查工作指南（2023版）》、《血液净化专项检查工作指南（2023版）》等文件，骨科、血液净化、心血管内科、检查、检验、康复理疗等领域都是今年的整治重点。

在新一轮耗材监管中，智能平台的搭建、大数据应用日益发挥作用。

《关于开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作的通知》中强调，要坚持信息赋能。以国家统一医保信息平台为依托，构建大数据模型，筛查分析可疑数据线索，不断完善非现场监管与现场监管有机结合的整体布局。建立部门间数据共享与研判机制，精准打击各类欺诈骗保行为。

地方层面，智能监管已经上马。

前述中纪委文章中指出，针对医疗卫生系统权力运行中存在的廉政风险点，武汉市纪委监委督促推动市卫健委指导全市各级医疗机构聚焦高值医用耗材申领、采购、使用、监管全流程，搭建数智监管平台，完善长效管理机制，确保权力运行可防可控。

在今年3月召开的武汉市卫生健康系统清廉医院建设论坛上，武汉市中心医院党委书记王卫华也曾介绍，从2021年开始，武汉市中心医院就开展了对医用耗材的专项整治，涉及全院各个科室，覆盖采购、转运、使用、结算等各个环节。

在管理机制方面，严格制定采购制度，并且监督执行到位，坚持关口前移，降低成本；使用耗材过程中采取联合督导，利用数字化分析耗材使用情况，对于数据异常的科室及时进行宣讲指导。此外还建立了约谈机制，有效防范、化解、消除医用耗材管理中的廉洁风险。

据新华日报报道，在江苏省，借助大数据分析、智能监管手段开展精准监督，建成投运的医用耗材阳光采购和综合监管平台接入全省2669家公立医院数据，并嵌入纪委监委监督模块，将传统的“查部门、查台账”升级为“从数据中查事查人”。

有了阳光监管平台后，定点医院的医生在诊疗过程中使用哪些耗材，价格多少，耗材在什么时间用到哪位患者身上，一年耗材总花费多少，都可在平台上看得清清楚楚。耗材降价以后，每个医院每位医生每天每月每年的使用量变化情况都在动态监管中。

今年3月，河北省医保局印发《河北省医疗保障基金监管大数据分析制度（试行）》。其中明确，省级医疗保障部门通过定期数据筛查和不定期数据巡查相结合的方式，推送异常数据和疑点数据供市县医疗保障部门进行监管。异常数据和疑点数据可用于定点医药机构自查和医疗保障部门日常检查、交叉互查、飞行检查、专项治理、举报核查、异地稽核等。

通过分析定点医药机构药品耗材价格、进销存数据，结合诊疗规范、医疗保障政策等形成预警提醒指标，防范基金风险。定点医药机构费用指标出现特定情形时，各级医疗保障部门要按照管理权限及时对其进行预警和提醒，如“同级医疗机构同医用耗材结算价格最高”“同级医疗机构目录外项目使用率超出协议约定”“辅助治疗项目使用超阈值”等。

在大数据加持下，耗材监管势能进一步放大，耗材治理的最后堵点将被打通。