国家医保局公布，2025年工作重点

01

加强医保基金监管

推动耗材追溯码全场景应用

健全多层次医疗保障体系，满足群众多元化医疗保障需求。构建以全国统一的医保信息平台和医保大数据为支撑的医保基础设施及核心服务能力，完善基本医保三重保障制度梯次减负功能，积极支持商业健康保险与基本医保差异化发展，推进慈善等其他保障力量发展。

会议还明确，在医保基金监管方面，今年打开了新局面，追回医保资金242.3亿元。创新大数据监管模型，开展药品耗材追溯码采集应用，出台医保支付资格管理制度，聘任医保基金社会监督员。

观察发现，2018年，国家医保局成立当年追回医保资金10.0779亿元，六年后，医保资金追回额度已增至242.3亿元。

02

用好预付金等制度

推动医保与企业直接结算

伴随医保预付金制度的落地，耗材回款问题有了新的钥匙。今年7月国家发布的“DRG/DIP 2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知”中，重点提到了医保基金预付金制度，要求支持有条件的地区进一步完善预付金管理办法，通过预付部分医保资金的方式帮助定点医疗机构缓解资金压力。

此次会议明确，推动DRG/DIP2.0版分组方案高水平落地，用好特例单议机制和预付金等制度，推动医保与定点医药机构即时结算，与医药企业直接结算，在保障安全的前提下，探索商保、慈善互助等与基本医保同步结算。

按照这项要求，明年预付金制度将实现更大程度落地，医疗机构资金得到进一步缓解，耗材企业的账期也将随之缩短。

今年11月，国家医保局办公室、财政部办公厅发布《关于做好医保基金预付工作的通知》，明确建立预付金制度，提出基本医疗保险基金预付金，是为帮助定点医疗机构缓解医疗费用垫支压力、提高医疗服务能力、增强参保人员就医获得感设置的周转资金，用于药品和医用耗材采购等医疗费用周转支出，不得用于医疗机构基础建设投入、日常运行、偿还债务等非医疗费用支出。

之前国家医保局文章提到，湖北医保预付款到账后，医院在为患者提供优质的医疗服务之前，就能够获得资金支持，大大减轻了医院的财务负担。例如，可以及时采购高质量的药品和医疗耗材，及时结算医药企业、试剂耗材厂商的款项，从而确保患者治疗进程中使用药品、耗材的连续性和稳定性，既提升治疗效果，又节约患者等待时间，增进患者整体满意度。

03

常态化制度化开展国家、地方耗材集采

加大对创新药械研发生产投入

引导商业保险公司将健康险资金的一部分通过规范途径，加大对创新药械研发生产的投入。医保部门将探索在数据共享、个账使用、费用结算和打击欺诈骗保等方面，与投资真金白银支持创新药械的商保公司进行更高水平合作。常态化制度化开展国家组织和地方牵头的药品耗材集采，引导医疗机构优先使用质优价宜的中选产品。

伴随耗材集采制度的成熟和完善，头部企业在获得更大市场份额的同时，能保持合理利润空间，加上国家对创新器械的支持力度加大和相关市场渗透率的提升，具备真正临床价值的创新产品有望开拓出更大增量空间。

在医保支付环节，同样为创新留出足量空间。今年7月，国家医保局发布《国家医疗保障局办公室关于印发按病组和病种分值付费2.0版分组方案并深入推进相关工作的通知》，明确对因新药耗新技术使用不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5%或 DIP出院总病例的5%以内。

在耗材集采上，伴随今年国家、省际联盟和省级集采的扩围拓展，大多数耗材品种已经被纳入到集采中，明年集采将继续常态化、制度化开展，相关市场格局将进一步深化。西南证券分析，高值耗材领域在集采大背景下，多数领域目前竞争较为充分，成长性有限，因此认为目前处于低渗透率、低国产化率的赛道有长期成长属性，其次目前竞争格局较优秀赛道的企业有望发挥先发优势，率先打开成长天花板。

04

推进医疗服务价格动态调整

编制覆盖各学科领域的立项指南

在近期颇受关注的医疗服务价格方面，会议强调深化医药价格改革治理，不断规范医药价格秩序。推进医疗服务价格动态调整，编制覆盖各学科领域的立项指南。

近期国家医保局在医疗服务价格调整和治理上动作频频。截至目前，国家医保局已发布两批医疗服务价格规范治理通知，主要针对检验试剂领域相关收费项目。

此外，日前国家医保局已印发了护理、综合诊查、康复、放射检查类等17批立项指南。今日，国家医保局又公布了《麻醉类医疗服务价格项目立项指南（试行）》。

日前，国家医保局举办的医疗服务价格项目立项指南首场解读会上提到，按照立项指南的总体原则，目前是按照技术劳务以物耗分开的原则去编制设定。现行项目里是有除外内容对应的收费政策的，某些耗材在某个项目里明确了就可以收费。

与现行价格项目相比，这次立项指南的整个改革过程，能够解决临床收费问题，能去解除特定的耗材与特定项目的捆绑关系，即把医用耗材的使用权交给医生，交给临床，让临床因病施治，把耗材用到最合理和最适应的病人诊治中。

附全文：