看墨西哥玩转，差异化平等的医疗需求新模式！

　　长期以来，一些国家的公立医疗服务体系常会受到一个问题的困扰：如何才能满足大多数人的基本医疗需求，同时又能满足一些特殊群体的个性化需求？其中的难点在于，这两者间的需求不易清晰界定，而且也不方便分开运作。

　　如果一国的公立医疗体系开展了太多的非基本医疗服务，甚至是特需医疗服务，它将受到诸如“用国家为大多数人服务的医疗资源来满足极少数人的需求”之类的指责；如果其大多数公立医院都类似于社区卫生服务中心，只提供基本医疗服务，那么一些高端人群的个性化需求就会成为泡影，尤其对于该国开放程度较高的大都市高端人群来说，这样的就医待遇更是难以忍受。面对上述难题，通常我们可能会有两种解决方案：

　　一种解决方案如中国三甲医院正在运作的模式：在一个公立医院体系内实行多层次的医疗服务体系，既提供基本的医疗服务，又提供非基本的医疗服务。此又分为两种情形，一是医保无法报销、却是民众所急需的医疗服务项目，如补牙、整容整形等；二是目前正在大行其道的特需医疗服务，民众只要出钱就能获得相对高品质的医疗服务，当然特需医疗服务所引发的道德和伦理争议也是不绝于耳。

　　另一种方案则是根据筹资情况，分设不同的医疗服务体系，之间存在一定的防火墙。南美洲墨西哥的医疗保障和服务体系对此阐释得淋漓尽致，也让人大开眼界。

　　墨西哥式的全民免费医疗

　　2012年9月，笔者曾走访了墨西哥，其人均国内生产总值只能算得上中等发展中国家水平。墨西哥的医改显然是吸取了当年经济改革过度激进、社会公正缺失等弊病的教训，别开生面地设计了一套多层次、全覆盖的医疗保障体系，期望实现有差别的平等。其主要根据个人的收入和承受水平，采取以政府财力托底，政府和雇主、个人共同承担，以定点医疗和按人群全覆盖预付的管理方式，从而达到了近似全民免费医疗的宏伟蓝图。

　　在墨西哥，传统的医疗保障有职工医疗保险（Issste）和社会医疗保险（Imss）两种形式。

　　所有的政府公务员，包括医生、教师、警察等事业单位职工，按个人收入的3%～5%缴纳医疗保险基金，政府按2：1匹配。纳保人及其家属即可享受在Issste定点医院的免费医疗，个人不需要交纳任何费用。

　　由于实行了私有化改革，所以墨西哥大多数的企业均是私营企业，大多数私人企业的雇员，也按个人收入相同比例交纳保险金，政府和雇主按1：1：1匹配。纳保人及其家属即可在Imss定点医院享受免费医疗。

　　至于富人群体，则可以另外购买商业保险，前去设备和服务更为优良的私人医院实行免费医疗。8年前墨西哥启动了新一轮医改，即大众医疗保险，非职工和社会保险成员只要交纳很少的保险金，政府就可以按照一定比例匹配，其金额约为其他群体保障资金平均水平的1/3左右，由此建立了大众保险基金，并建设了一批较为简陋的贫困救助医院，非职工和社会保险成员可以在那里免费接受最基本的医疗服务。此两种为医疗保障的补充形式。

　　值得一提的是，墨西哥的医疗服务体系框架也极富特色。他们主要采取以出资人为办医主体，卫生部全行业管理的模式。国家财政部和国家的职工保险基金（Issste），举办Issste医院，服务国家的公务员和事业单位职工；各州财政部和州的职工保险基金（Issemyn）,举办州立的Issemyn医院，服务州的公务员和事业单位职工；各州的社会保险基金（Imss），举办各自的Imss医院，服务企业职工；而大众医疗保险的贫困救助医院由卫生部和各州卫生局举办，服务非职工和社会保险成员；除此之外，也存在一些诸如企业医院、军队医院、教会医院和私人医院等，构成了有益的补充。

　　墨西哥经验的启示

　　应该客观承认，如此以资产属性为纽带、按照不同保险体系的医疗服务体系建设，是公立医院管办分开、政府行政和办医主体职责分明的真正含义。这种模式，从理论上讲，一定比政府财政、医保基金、卫生行政、办医主体的所谓“联动式”管理更统一、更有效。

　　至于墨西哥公立医院的内部管理，诸如法人治理结构、补偿机制、运营机制等方面，更多体现的是政府主导和公益性。

　　我们访问的阿托罗蒙迪尔医院，其决策机构是州财政部直辖的医院管理委员会，由12个成员组成，主要是州财政的相关成员，还有医务工会等代表参加。医院院长由州长直接任命，州政府通过医院管理委员会，统一管理州内所有108家Issemyn医院。管理委员会对每家医院的工作量、医疗质量都有明确指标，并根据这些，结合考虑物价上涨、工作量增加等因素，每年5月就编制下一年度预算，然后由财政部核定，纳入政府年度预算。阿托罗蒙迪尔医院去年的年度财政拨款是11亿比索，而医院财务总监由州财政部直接派出。

　　财政预算较为刚性，工作量超负荷的医院才可以申请追加预算。医院几乎没有其他创收，连社会捐助等也要全部上交政府财政。公立医院原则上不能处方医疗保险范围之外的药物和治疗。个别愿意自费来公立医院接受器官移植等手术的特需医疗，价格很高，但患者很少，仅占医院总服务量的0.2%～0.3%。

　　墨西哥庞大的医疗体系有赖于医护人员的辛勤劳作，最让人大书特书的是，墨西哥公立医院的医生可以兼职多家医院，甚至兼职私人医院和自己的私人诊所。更让人惊讶的是，医院院长们也可以兼职，阿托罗蒙迪尔医院三位副院长的分工，竟然是分别分管上午工作、下午工作和周末工作。墨西哥医生的平均月收入为3万～4万比索，是社会平均工资的3倍多，院长月收入约为5万～9万比索，是州长工资的1/2，墨西哥收入水平梯度和贫富差距可见一斑。

　　他山之石，可以攻玉，墨西哥多层次、全覆盖的医疗模式无疑给我们一个绝佳的启示：不要盲目追求医疗保障体系整齐划一的公平覆盖，而应根据各种人群和各地筹资情况进行运作，但是要保障各个群体所在的层次内的医疗救治相对公平。换言之，虽然每个群体都能接受免费医疗，但是各个群体间个人所接受的免费医疗的内容和范围，存在一定差异性。

　　对勘上述墨西哥的经验，我们是否可以设想，针对不同人群的筹资情况和保险力量，来设计不同层次的医院：诸如参加新农合的群体应该去乡镇卫生院，参加城镇居民保险的群体应该去社区卫生服务中心，参加城镇职工保险的群体应该去公立医院。更进一步的是，将特需医疗从公立医院中剥离出去，而由私人医院提供给一些富裕群体。将医疗机构的层次拉开，从而为不同筹资群体和层次的人群服务，如此将更符合全覆盖、多层次的特征和本质含义。

　　需要说明的是，这样的设计不是基于人群的身份，而是根据人群中的群体参加保险的类别，从而避免筹资水平之外的歧视。

　　对现阶段的公立医院来说，如果按照这种设想，那么特需医疗的剥离将是不可避免。现在，很多公立医院院长从自身利益出发，对此可能心生抵触，但是如果站在顶层设计的高度，借鉴国外多层次医疗服务体系的先进经验，这又将是大势所趋，值得各位深思。