太和医院骗保案后续来了！

      2020年4月1日，一份红头文件出现在安徽省医疗保障局的官方网站上。

     这份名为《2020年全省打击欺诈骗保专项治理工作方案》的通知明确要求：开展专项整治，在今年11月15日前将治理情况报送安徽省医保局，按计划省医保局要在11月底形成专题报告，上报国家医保局。

     “总结上报工作”刚刚完成不到半个月，媒体就曝出：安徽太和县多家医院存在大肆骗取医保基金的行为。

     消息一出，安徽立刻调动省市县三级多部门，开展联合调查。国家医保局也表态要严查，还派出了工作组到安徽现场督办。

     12月20日，安徽太和县骗保案件处理结果公布。太和县县委宣传部部长孙秀剑接受媒体采访时表示：太和县多家医院涉嫌骗保一事情况基本属实。

     截至12月19日，安徽当地公安机关已刑事拘留8人，太和县第五人民医院院长被纪委监委审查调查并采取了留置措施。另外3家民营医院——普济中医院、东方医院、和美医院的主要负责人正在接受调查。具体涉案金额仍在进一步核查中。

     此次骗保事件的性质恶劣之处还在于：12月8日，国务院常委会议刚刚通过了中国首部《医疗保障基金使用监督管理条例（草案）》，将医保基金纳入法制监管范畴。太和骗保事件可谓“顶风作案”。

     其实，安徽此次的骗保事件并非孤例。细数近几年来被曝光的案例就会发现，安徽省医疗机构骗保的现象可谓屡禁不止，而且引发关注的大案、要案频发。

     为什么每次都是安徽？

     打击骗保“表彰会”不到十天

     太和骗保事件爆发

     12月14日，新京报曝出，太和县多家医院骗保，且情节恶劣：“包吃包住、免费体检”，甚至有老人“像游玩一样”，在家无聊就住院，一年免费住了9次院。

     细数起来，安徽医疗机构骗保事件在全国范围内算是很突出的。

     2020年1月15日，安徽合肥医保局通报5起骗保案件：巢湖康达总医院（南区）多次诱导白内障患者住院，遭医保拒付、两倍核减，还被暂停眼科医保结算6个月；庐江县康泰医院8名负责人被采取刑事强制措施。

     2019年10月份，安徽医保局公布8起典型案例，多家医疗机构采用挂床住院、违规收费、虚增/串换诊疗项目，甚至过度治疗来套取医保基金。省医保局从淮南市的一家医院追回医保基金47.5万元。该院心血管内科、神经内科、消化内科医保服务协议暂停6个月。

     “犯案”的也不仅是私立医院。2018年年初，安徽中医药大学附属第三医院被揭开“骗保黑幕”。

     根据新华社报道，在该院“住院拿药像点菜”。只要有医保卡，不止拿药，得什么病、谁来体检，患者都可以“点”。医生表示：“只要不是重大的和特别奇怪的病，一般是可以开的。”

     门诊医生还向当时的暗访记者推销住院的好处，与住院部形成“一条龙”服务。有市民医保卡常年放在医院，11年内刷了800多次。

     此事被曝光后，安徽中医药大学附属第三医院的党总支书记、院长等多名相关责任人受到了严厉惩罚。直接负责的医院医保办主任等人被撤职，涉嫌违规情节恶劣的医护人员被解聘。

     这一次的太和骗保事件更具讽刺意味。今年12月4日，安徽省政府新闻办刚刚举办“美好安徽‘十三五’成就巡礼”新闻发布会。会上省医保局局长金维加、省医保局副局长袁之应、汪和平介绍了过去五年安徽省医保建设的主要成就。

     发布会披露，2018年以来，安徽省的打击骗保专项行动已经处理了超1.5万家医药机构，追回医保基金15亿元，已有8家医疗机构相关负责人和53名参保人被移送司法处理，“安徽医保基金监管综合成效位列全国第一方阵”。

     发布会召开后不到10天，太和县骗保事件就被曝光。

     医院生存难题

     控费之下增收难点显现

     2019年3月，安徽省医保局披露，2018年9月至2019年3月的半年时间，全省已追回医保资金1.29 亿元。而2019年安徽省医保局披露的数据显示，全省各级医保部门追回医保基金总额达4.24亿元。

     结合今年12月4日发布会上公布的“2018年以来追回15亿元医保基金”的数字，不难看出：2018年以来，安徽追回的医保金额在逐年递增。

     可以说，安徽近年来打击骗保的力度可谓不小，但安徽面临的医保基金滥用问题显然比其他省份更为复杂。

     健识局查询2019年中国卫生健康统计年鉴发现， 2017年，安徽省卫生健康费用总支出中，政府卫生支出占33.36%，社会卫生支出占37.27%，个人支出占到了29.36%。

     以个人支出部分作比较，安徽在华东地区列第二位，仅次于山东的29.38%，高于全国水平。同期，上海的卫生总费用中，政府支出比例是21.5%，但以医保基金为主的“社会卫生支出”占到了57.95%，两者相加比例接近80%，个人自付占比只有20.50%。

     在推进“以控费为主题”的医改进程中，安徽也较为激进。无论是卫生部门控费，还是医保控费都成效显著。相关统计数据显示，2018年，安徽省公立医院的门诊病人次均费用238.9元，人均住院费用7454.1元，是整个华东地区的洼地，比“医改先锋”福建还少。

     而2019年初，央视介绍了安徽宣城的经验。该市凭借重点监控辅助用药、统一临床路径等，3年内将次均住院费用下降30%以上。

     破除“以药养医”如此到位，各方补贴却不到位，医保支撑也不够，患者的确得到了实惠，但民营医院甚至部分公立医疗机构的发展却跟不上预期蒙上了阴影。

     以就诊率为例，从安徽省内的官方统计数据看，该省的入院人数年增长率自2017年达到10.7%的峰值之后，2018年骤降到1.8%，2019年则是2.5%——同期，全国的这一数字是4.49%。

     同时下降的还有人均卫生费总费用。上述年鉴显示，2017年安徽省的人均卫生总费用2897元，在全国仅略高于江西、河南、广西三个省份。同为华东地区的福建、山东都在3500元以上，江苏、浙江更是超过了4500元。同期，上海的人均卫生总费用为8630.30元。

     有业内人士指出：安徽医疗机构骗保屡禁不止，主要原因就是出于侥幸心理，为维持生存而剑走偏锋。

     无论如何，医保基金不是“唐僧肉”，“救命钱”要用在该用的地方。但从操作层面看，彻底破除以药养医、以械养医之后，要用什么养医？这已经成为迫切需要解决的问题。