画饼而食：互联网推动分级诊疗

    分级诊疗是目前中国医改的难点之一，但这一难点又与其他难点纠缠在一起最终制约了其本身的改革。

　　在医疗控费的大背景下，分级诊疗是未来政策和市场都要共同推动的举措。为此，国务院在2015年推出了多项政策来推动分级诊疗的实施。在政策面的指引下，各地都纷纷跟进，而一些互联网公司也开始试图参与进这一可能的市场变革。但是，在中国线下医疗体系面临的是一个极为复杂而难以在短期内撼动的市场，以轻模式去推重服务势必只能成为画饼而已。

　　在探讨互联网能否推动分级诊疗之前，我们先来看一下分级诊疗何以在中国难以实现。

　　顾名思义，分级诊疗主要是推动医疗服务体系向一个立体的多层级协同服务的方向发展。在中国的特殊语境下，分级诊疗这一名词的含义更多的指向引导病人前往基层就诊并推动大医院更多的向基层转诊病人。

　　由于基层长期以来缺医少药，也没有配备足够的医疗器械，病人前往就诊的意愿本身就很低。在实施了基药制度以后，即使原先将其作为开药门诊的病人也因为发现缺乏药品而被迫选择去三甲就诊。而且中国的支付制度是以诊疗为核心的，而不是以全面的健康管理为核心，这就注定了基层整体的功能是被长期弱化的。疾病的预防和康复是不被纳入支付体系的，这也就是意味着基础医疗体系是在同一个水平线上与大医院进行竞争。而且，由于医疗服务的价格被常年压低，各个层级之间的价差非常小，无法通过支付手段来引导病人在基层首诊。

　　目前的分级诊疗政策主要从较为容易实现的部分开始，比如药品目录与三甲一致、大力发展第三方检查服务等。但核心的医生资源的扩张却需要较长的时间。而且公立的体制整体僵化，大量基层医生的收入较低而且是固定的，很难激发起他们对病人的热情。反正干多干少一个样，很多时候即使病人来了也直接就将其转诊到大医院，自己落得清闲。在这样的体制下，很难培养出能让病人信赖的医生，体制内的基础医疗最多回到原先的开药门诊的状态，很难承担分级诊疗的重任。

　　从上述简单的分析来看，分级诊疗的难度在于基层的合格医生匮乏、支付制度难以推动和体制自身的束缚。要真正推动基础医疗转变，就必须从支付到医生培训再到体制都做一个全面的变革，否则这样的改革依旧是流于表面而无法深入实质。对于基础医疗来说，除了以上这些的转变，核心的目标是提升疗效。只有疾病的误诊率下降和治愈率提高了，才能真正吸引病人回流到基层，病人也才会对基层产生长期的信任，最终达到分级诊疗的目标。

　　在基础医疗的发展中，互联网技术确实能起到一定的作用。比如在实施健康管理的过程中，借助技术手段对病人进行健康追踪和康复咨询等，能够有效的填补原先在两次就诊之间留下的巨大空白，从而提升疗效，吸引病人回流基层。从总体上控制疾病的发展，进而降低总体医疗费用的增速。

　　但是，如果意图通过互联网来推动分诊本身是非常困难的。中国分诊的难点并不是向上转诊，绝大部分去三甲看病的人都不是通过转诊来完成的。如何在基层首诊并让上级医院向下级转诊才是最关键的。基层首诊的难点已经在上面分析过，那么向下转诊是否会有机会?

　　一般来说，向下转诊的都是慢病或者术后需要康复的人群，这类人群有长期的康复需求，即使再到大医院就诊也频次有限。一个合理的基础医疗服务点可以很好的满足这类康复需求，从各类宣教到具体的康复和护理服务，都可以由基层的医护人员来完成。但这只是理想中的状态，由于病人长期无法对基层产生信任，即使简单的医护服务，很多人依然只信任大医院的医生，这制约了这种转诊的发展。而且，即使在某些基础医疗发展较好的地区，这类转诊并不需要医生或医院来进行，病人只会选择离家最近的医疗机构来进行，无需所谓的转诊。而转诊真正有意义的是基层和大医院通过共享病历和数据来以病人为中心提供服务。但在数据孤岛下，这一理想状态还很难被实现。而且，医生主要依靠产品来获得收入，要大医院的医生让渡其药品和检查的收益是非常困难的。这样的现状下，协作医疗难以形成，也就只能让病人自己去往返大医院和基层医疗机构之间了，那这类工具的意义就很低了。

　　现阶段有机会的是向康复医院或各类社区医院转诊。由于三甲目前为提高病床周转率有将术后病人转诊出去的动力，那些术后仍需在院康复的病人可以被转入各类康复医院。但这类转诊更多的是通过线下达成交易，互联网只是提供了一个转诊沟通的平台。当然，在康复医院内部，这类院内沟通以及和大医院沟通的平台的意义还是比较大的。但这一市场未来即使大扩容也只能撑得起一家小体量的公司，市场增长的整体空间有限。

　　综上所述，分级诊疗是目前中国医改的难点之一，但这一难点又与其他难点纠缠在一起最终制约了其本身的改革。因此，分级诊疗只是医疗系统性改革中的一部分，如果要解决这一问题，就必须进行全方位的改革，但改革所耗费的时间和是否能成功都还是未知数。意图通过互联网这一受制于线下体系的工具去推动线下变革，无异于希望拽着自己的头发离地，难以获得发展。