公立医院睡得好好的，为什么用改革吵醒他们?

　　公立医院院长是公立医院改革的中坚力量，改革的必要性、重要性和迫切性需要在院长间形成共识，才能更好地推进。

　　"改什么改?没改革的时候，医院运行的挺好，现在天天改革，弄得医院上下疲惫不堪!"

　　"天天收到文件，到处是考核指标，还要应付各种检查，改来改去尽做无用功，没给医院带来一点好处。"

　　以上的抱怨，出自某些公立医院院长之口，且颇能引起一部分院长们的共鸣。从这些牢骚中不难发现，部分公立医院在一轮接一轮的医疗卫生体制改革中陷入了疲惫期，消极、麻木甚至抵触的情绪开始滋生。

　　如果仅仅从"过日子"的角度，中国目前绝大多数公立医院的小日子过得还算滋润。从全国卫生财务年报中也能看出，公立医院总体的收支是略有结余的。但是为什么还要改革呢?

　　从经济学的角度来审视当下的中国公立医院，改革是必须也是必然!

　　首先，从终端来看，公立医院的服务行为不规范。医院为了保持正常的运行，把医疗服务的行为和收入挂钩。医生为医院挣的多，收入就高。这种导向很自然地会催生大处方、高值耗材的滥用以及不必要的检查。如此，老百姓的切身感受是看病贵，医保基金也被大量浪费。用句术语归纳这一现象就是：不正当的利益格局导致的医疗资源浪费甚至负效应。(未做普调，只是逻辑层面的探讨。)因此，从生产流通领域到终端服务领域的利益链条如何打破，就成了现阶段存量改革的重点。

　　其次，公立医院的整体运行效率没有达到最优。目前中国的公立医疗服务体系的布局是比较合理的，从城市医院到县级医院再到基层医院的层级医疗体系设计是适宜的。但老百姓看病就医却是混乱的，这就使得供方的整个服务体系效率低下。简单来说，大医院的高级别的医生看了很多普通的疾病，从单个医生角度来看效率是高的，但是放到整个服务体系来说，资源配置的效率是极差的。这也是改革的原因之一。

　　公立医院越来越"土豪"，但实际可支配财力有限

　　近几年，公立医院无论是收入还是支出都呈两位数的比例增加。2014年，公立医院总收入和总支出分别达到18024亿元和17136亿元，比上年增长15.3%和15.1%。于是一个个医院开始变得越来越"土豪"。

　　在不断攀升的收入和支出背后，其结构也值得深究。下图显示的是2014年公立医院的收入结构状况。

　　2014年公立医院医疗收入为16138亿元，其中药品收入和卫生材料收入占52.8%。2012、2013年这一比重为53.2%和53.1%，变化不大。

　　值得注意的是，2014年检查、化验收入3636亿元，增长18.9%，近6年平均增长率22.5%，增速较快。

　　再来看看支出结构，药品和卫生材料占业务支出的近60%，可支配收入很有限。物耗占比的高位运行，成为医院财务管理解不开的"结"。用于人员的支出只有30%左右，提高医务人员薪酬水平仍缺乏资金渠道。

　　医生的劳务"白菜价"，但医院居然还有结余

　　现在的中国医务界，都认识到了一个不争的事实：医生的技术不值钱。这点可以从医生的技术劳务性项目收费标准(如护理费、手术费)看出，用白菜价来形容毫不为过。以挂号费为例，2011年至2014年，区级医院次均挂号费逐年降低，县级医院次均挂号费未发生变化，城市医院也仅增加了0.1元，护理费每天每床只有19.6元，下面这张表可以佐证。

　　这种扭曲的服务价格，严重低于服务成本，使得医院会变相通过其他途径进行弥补。而运用高精尖技术的检查项目(如CT、MRI等)利润空间较大，于是医院出现大型设备过度检查、选择性提供服务等情况，也就在意料之中了。

　　如上文提到，财务年报显示公立医院是有收支结余的。那么在医疗技术服务的收入占比极低的情况下，还能有结余大致有以下几个原因：

　　政府财政补助发挥了一部分作用;

　　医院依靠增加服务量来摊薄成本;

　　人员支出处于较低水平;

　　选择性服务客观存在(大处方啥的，你懂的。);

　　卫生材料费(有加成)、检查类费用有所增加。

　　综上，收支结构上的不合理客观存在的。因此，改革是可持续发展的唯一途径。

　　医务人员奖金与工资倒挂现象加剧

　　医务人员的待遇问题，是公立医院院长最头疼的问题之一。

　　2014年，公立医院在职职工人均年工资性收入依旧不高，城市医院医务人员平均年收入不到10万元，区级医院、县级医院则更低。相比于人力价值及服务负荷，再对照国外同行，医务人员的总体收入明显偏低。

　　根据2012年《中国劳动统计年鉴》的数据，卫生行业在所有行业的平均收入中，排名第12，这与西方发达国家卫生行业的收入基本都在三甲的位置差距很大。

　　但是，大型医院和基层医院，大医生和小医生之间的收入差距却判若云泥。据某大型三甲医院财务部门透露，该院全院医生平均奖金能够拿到每月2万元，那么该院主任级别的医生拿到的收入会相当可观。于是医生收入当中奖金和工资收入倒挂现象加剧。

　　不要恨"零差率"，它只是一个中性政策

　　从历史的角度来说，药品"零差率"本身只是一个改变补偿渠道的中性政策，没有服务终端的不规范，没有医生选择性的行为，也不会有药品"零差率"这个政策的出台。

　　药品加成的补偿渠道被打破，就必须有新的补偿渠道。要么增加财政补助，要么调整医疗服务价格。从国家层面来看，目前政策的取向是调整医疗服务价格。2015年10月16日，国务院刚刚印发《关于推进价格机制改革的若干意见》，要求建立以成本和收入结构变化为基础的价格动态调整机制，到2020年基本理顺医疗服务比价关系。提出了"总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位"原则。

　　本轮改革是以缓解看病难，看病贵为口号的，因此可以预见，医疗服务价格的调整只能在存量里面进行结构调整。药品费用，材料费用压下去，对技术劳务价格调整，总的服务费用不会变动太大。

　　很多地方实施了"零差率"，砍掉了15%的药品加成，通过调整服务项目收费，并没有使医院的"活钱"增加，财政也不可能负担公立医院所有医生的绩效，因此医务人员薪酬制度的重构就难以推进。零差率改或不改，医生和医院感受不大，医务人员积极性自然没有。

　　公立医院改革单靠"零差率"政策，是不可能完成改革目标的。实施药品零加成作为起步动作不得不做，但还要打出组合拳，实现量价齐下。要在药品生产和流通环节做文章，价格虚高的问题能否通过科学的招采机制解决?政府如何更好的履行监管的职能等，都需要认真研究。另外一方面，医保部门要尽快推进支付改革，促使医院主动调结构、控费用。

　　政府主导、 三医联动是目前中国改革的基本框架，改革的整体性、系统性、协同性是取得实际成效的关键。公立医院院长是公立医院改革的中坚力量，改革的必要性、重要性和迫切性需要在院长间形成共识，才能更好地推进。